Fort- und Weiterbildungsprogramm

Wirtschaftlichkeitsprüfung in der ambulanten Versorgung - Strategien zur Vermeidung von Regressen und Honorarkürzungen

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung ein Instrument, um die Erfüllung der vertragsärztlichen Pflichten zu überwachen. Dies bedeutet, es ist zu prüfen, ob das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V eingehalten wurde.
Um die Wirtschaftlichkeit zu überprüfen, haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen Prüfvereinbarungen entwickelt, welche die maßgeblichen Regelungen zur Durchführung der Prüfverfahren enthalten.

Die Überwachung der Wirtschaftlichkeit erfolgt durch die verselbständigten Prüfgremien, welche gemeinsam von den gesetzlichen Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen gebildet werden.

Im Ergebnis können Maßnahmen wie Beratungen, Honorarkürzungen oder insbesondere Regresse beschlossen werden.

Das Seminar skizziert die aktuelle Rechtslage unter Einbeziehung der jüngsten Rechtsprechung und gibt einen Überblick über Umfang, Zielsetzung und Inhalte der Wirtschaftlichkeitsprüfung, insbesondere unter Berücksichtigung von Argumentationshilfen und Strategien, um Honorarkürzungen und Regresse vermeiden zu können. Eine Erläuterung der zugehörigen Verwaltungspraxis anhand aktueller Fragestellungen und Entscheidungsmaximen sowie die Erörterung von Einzelfragen erfolgt mit einer Schwerpunktsetzung für die Bereiche Nordrhein und Westfalen-Lippe. Zu berücksichtigen ist in diesem Zusammenhang auch das Spannungsverhältnis zum zivilrechtlichen Haftungsmaßstab für medizinische Behandlungen, nach dem der Arzt seine Behandlung nach den neusten medizinischen Erkenntnissen durchzuführen hat.

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